Spirale anticoncezionale

Spirale anticoncezionale – IUD, come stanno le cose?

Molti la chiamano ancora spirale , in omaggio alla forma di alcune capostipiti del genere, ormai definitivamente confinate nella memoria storica della contraccezione.

Le citiamo solo per completezza e perché in assenza dei successivi perfezionamenti, hanno pur svolto la loro funzione. Hanno anche prodotto non pochi problemi, talora gravi. Hanno anche suscitato distorte opinioni sulle loro prerogative. E se un accorato consiglio si dovesse dare alle donne che ne sono potenziali fruitrici, questo sarebbe: dimenticate tutto quanto avete “sentito dire” sulla spirale.

I problemi cui facevo riferimento sono realmente esistiti. Anche la nostra dimestichezza con tali oggetti al momento della loro comparsa sul mercato, lasciava a desiderare.

Spirale anticoncezionale e problemi passati

Quale breve accenno storico, ricorderò che al suo esordio, la spirale anticoncezionale, ebbe una larga diffusione. Purtroppo, una consistente percentuale di portatrici, specie nullipare, hanno subito pesanti processi flogistici dell’apparato genitale (metriti, salpingiti, pelviperitoniti,…) perdendo frequentemente in tal modo la loro fertilità futura (allora la riproduzione medicalmente assistita era in fieri). E tante ancora sono andate incontro a un’importante incremento del fenomeno mestruale (iper-menorrea, poli-menorrea, dis-menorrea, dolore pelvico, dispareunia) tanto da dover rimuovere precocemente l’oggetto inserito (la spirale).

Altro problema non trascurabile – la sicurezza, con un indice di Pearl fermo al 95% e con la comparsa non solo di gravidanze, ma anche di una consistente percentuale di gravidanze extrauterine, con tutte le conseguenze del caso.

Anche il progressivo miglioramento e rimpicciolimento della spirale non ha risolto tutti i problemi e nemmeno è venuta meno l’interdizione al suo uso nelle nullipare, se non a casi davvero particolari.

All’inizio degli anni 80 comparve una spirale anticoncezionale contenente “progesterone”, dispositivo anche di pregevole fattura, facilissimo nell’introduzione e con ottimi effetti riduttivi sul ciclo mestruale. Ma manifestò subito due difetti, il primo era la durata limitata a un solo anno, conseguentemente costringeva a sostituzioni annuali, cosa sgradita dalle utilizzatrici, il secondo problema fu la scarsa accettazione da parte dei ginecologi, in particolare dai più famosi… insomma dopo poco ne fu interrotta l’importazione, purtroppo!

La vera svolta nel settore fu determinata dalla nuova reintroduzione della spirale anticoncezionale al…”progesterone” (Levonorgestrel, per la precisione) dopo circa 20 anni ed in Italia sempre per ultima tra i paesi industrializzati.

Spirale anticoncezionale – E’ davvero un metodo contraccettivo costoso?

Il costo, tutt’ora abbastanza rilevante, viene attenuato dal fatto che ha una durata che a seconda dei modelli, varia dai 3 e i 6 anni, dunque alla fine costa meno della pillola contraccettiva. Produce un effetto del tutto inibitorio sulle mestruazioni tanto che nella maggioranza dei casi il flusso si esaurisce completamente entro due-tre mesi regalando alle donne una “libertà” mai prima immaginata. Per questo motivo può vantare l’indicazione opposta della spirale al rame: si propone addirittura con l’indicazione al trattamento delle mestruazioni abbondanti !

Spirale anticoncezionale – Non solo contraccettivo

Inoltre, non stimolando le contrazioni uterine, riducendo il flusso sanguigno dell’utero, inibendo la crescita dell’endometrio, la spirale anticoncezionale realizza un efficacissimo effetto antalgico con grande e piacevole sorpresa delle pazienti. Tanto da essere indicata anche nel trattamento palliativo del dolore nell’endometriosi. Grande risultato! Ed ancora: tale sistema si configura come unico possibile nei numerosissimi casi in cui la pillola classica presenta delle controindicazioni pressocché assolute all’assunzione (coagulopatie, diabete, cardiopatie, ipertensione, epatopatie, pregressa gestosi, malattie reumatiche e chi più ne ha più ne metta…) in quanto il quantitativo di ormone immesso dalla spirale nella cavità uterina – e che da questa si diffonde e circola nell’organismo – è minimale.

Il tutto si realizza senza che l’attività ovarica della utilizzatrice venga inibita, pertanto si mantiene il trofismo ormonale naturale proprio dell’organismo nell’età fertile. L’assenza della mestruazione rappresenta, per alcune utilizzatrici, un piccolo trauma, ma è ben superato una volta che se ne comprende il significato, anzi è molto gradito.

La sicurezza contraccettiva della spirale è pari o superiore alla pillola stessa (oltre il 98-99%). Per questo si è azzerato anche il pericolo di gravidanza extrauterina.

Effetti collaterali della spirale anticoncezionale

Naturalmente non è sempre tutto tranquillo, in medicina non esiste il 100%. Un piccolo numero di utilizzatrici  presenta, a fronte del calo mestruale, la presenza di uno stillicidio persistente e fastidioso che talvolta si protrae anche oltre i primi 1-2 mesi, tanto da determinare, eccezionalmente, la rimozione della spirale anticoncezionale. Rarissime le dislocazioni o le espulsioni della spirale stessa.

IUD -P

Mancava da risolvere il problema per le nullipare che hanno una cavità uterina troppo minuta per ospitare una spirale anticoncezionale di discrete dimensioni.

Recentemente anche questo ostacolo è stato brillantemente superato con l’introduzione della sorellina minore, ovvero di una spirale (ma abbandoniamo questo termine a favore del più preciso: IUD-medicato o IUD-P) sempre con gli stessi principi ispiratori ed effetti sull’organismo, ma di dimensioni più piccole e molto morbida, con un’applicatore più sottile, idoneo all’introduzione anche attraverso i canali cervicali di minor calibro.

Date le dimensioni, la durata è limitata a tre anni e le mestruazioni, di solito, non scompaiono del tutto.

Questo presidio, pur non costituendo la prima scelta contraccettiva per le nullipare, ha dunque superato brillantemente la preclusione, quasi assoluta che preesisteva per queste utenti.

In sintesi oggi disponiamo di tre tipologie di IUD-P:

a) una di dimensione minima, idonea per l’inserzione in giovani donne che non hanno ancora una volumetria della cavità uterina “adulta” ed ha una durata di 3 anni, le mestruazioni si attenuano molto, talvolta del tutto, così come il dolore mestruale;

b) una di dimensioni intermedie, in realtà pochissimo più grande della precedente, pure utilizzabile in donne nullipare, ma con uno sviluppo uterino completo e maturo, queste hanno una durata di 5 anni, i flussi di solito scompaiono o si presentano sporadicamente, il
dolore mestruale viene pertanto a scomparire quasi del tutto;

c) una di dimensioni ancora un poco superiori, ma facilmente inseribile in donne che abbiano avuto una gravidanza (anche se concluse con taglio cesareo), hanno una durata di 6 anni, le mestruazioni scompaiono e con esse scompare anche il dolore mestruale, in rari casi
rarissimi e minimi flussi possono ripresentarsi.

Anche l’esecuzione di una Risonanza Magnetica è assolutamente fattibile senza problemi in quanto tali dispositivi non subiscono dislocazioni improprie; il dispositivo più grande è privo di metallo e in quelli più piccoli è presente un piccolissimo anello d’argento (necessario per la localizzazione ecografica dello stesso) che non risente delle onde magnetiche di una Risonanza.

Applicazione spirale anticoncezionale

Si tratta di una manovra delicata che richiede precisione e rispetto di alcuni principi basilari e semplici. Diamo pure per scontata la conoscenza del dispositivo da parte del ginecologo che lo inserisce e pure l’acquisizione di una completa anamnesi della paziente. E’ tuttavia buona norma fare una ricognizione dell’apparato genitale subito prima della inserzione della spirale anticoncezionale. Questa consiste in una visita con ecografia trans-vaginale per individuare la conformazione del canale e della cavità, eventuali punti critici del percorso o la presenza di situazioni tali da far ridiscutere l’indicazione stessa come: masse annessiali misconosciute, miomi sottomucosi, cavità sicuramente non recettive, ecc. Fatto ciò si procede alla disinfezione della portio con idoneo prodotto e si esegue un ultimo test di pervietà cervicale con una sonda del calibro dell’inseritore stesso. Ritengo sempre opportuno eseguire questa manovra per evitare sorprese che potrebbero portare a “sprecare” un dispositivo già aperto con conseguente danno economico.

Conclusi questi riti si passa all’inserzione vera e propria. Dovrà essere decisa e precisa secondo le modalità proprie di ciascun dispositivo. Non è necessario mordere la bocca dell’utero con una pinza per eseguire controtrazione se non in rarissime occasioni, e anche questo atto se ben condotto è indolore.

Rimosso l’applicatore si recidono i fili legati alla spirale anticoncezionale e predisposti per la rimozione ad alcuni centimetri dall’ingresso. Nel caso dovessero essere avvertiti dal partner durante il rapporto, si potranno in un secondo tempo accorciare fino a qualche millimetro all’interno del canale.

A conclusione è bene eseguire ancora un’ecografia trans-vaginale per accertare e documentare il corretto posizionamento della spirale anticoncezionale.

Tempo totale dieci minuti, tutto compreso e senza ricorrere a sala operatoria o personale aggiuntivo o teatrale preparazione di campo “operatorio” sterile, manovre necessarie solo a coprire ingiustificati ed esosi onorari.

Deve essere esposto anche il lato critico della manovra, che “a sorpresa” può scatenare in alcune pazienti il cosiddetto “riflesso vagale”. Non sempre è possibile presagire chi sarà soggetta a questo evento. Il quadro è talora impressionante: ipotensione marcata, sensazione di mancamento totale, sudorazione fredda, bradicardia, pallore, nausea, insomma un insieme di sintomi riconducibili alla stimolazione vagale provocata dal passaggio attraverso il canale cervicale con il dispositivo ( e questo è un altro motivo per testare, con una sonda preliminare, il grado di tolleranza e reattività della paziente). Restare sdraiate per qualche minuto può risolvere i casi più lievi, mentre per i quadri più persistenti si dovrà ricorrere alla somministrazione di atropina che è l’antidoto dell’accesso vagale ottenendosi prontamente un pieno e rapido recupero del benessere.

Rimozione spirale anticoncezionale

Non deve essere temuta come manovra dolorosa, né per gli IUD-rame più diffusi, né per gli IUD-P. La loro conformazione e duttilità consente una estrazione rapida ed inavvertita. Solo alcuni dispositivi molto datati e “dimenticati” per lunghi periodi oltre la scadenza o per dispositivi usati in paesi extraeuropei (cina, sudamerica,…) possono richiedere manovre più impegnative tali da essere espletate in una sala operatoria con anestesia e/o con controllo isteroscopico. Anche se i fili sono stati tagliati cortissimi tanto da essere rientrati nel canale, il più delle volte sono rintracciabili con una delicata e indolore manovra ambulatoriale, per un ginecologo esperto.

In assenza di problemi la spirale anticoncezionale può essere sostituita immediatamente dopo la rimozione di quella scaduta.

Anche il concetto dell'”effetto abortivo” dello IUD (sempre riferendomi agli IUD-P) è stato ampiamente ridimensionato al livello di improbabile fatalità (principalmente relegata ai casi di scorretta applicazione o maldestra dislocazione) e questo in virtù del fatto che le modificazioni uterine indotte dalla diffusione locale del progestinico rendono la cavità refrattaria alla fecondazione molto prima cioè di diventare refrattaria all’impianto di un ovulo fecondato.

In conclusione, pur con i doverosi accenni alle modeste contrarietà relative al sistema, possiamo affermare che molti problemi legati alla spirale anticoncezionale sono stati risolti da questi ultimi evoluti dispositivi, consegnando alle donne, sempre prime protagoniste e talvolta, purtroppo, vittime della procreazione, una possibilità in più di interpretare le proprie scelte.

Link utili:

Ministero della Salute – Contraccezione

SIGO – Contraccezione Smart

Autore: Dr. Vanni Venturoli